签署合同前最重要的就是分析出自己的诉求和权益,合同是建立在相关的法律基础之上的,这是保护我们权益的重要文件,下面是九九范本网小编为您分享的工程设备安装合同5篇,感谢您的参阅。
工程设备安装合同篇1
发包方:xx有限公司 (以下简称甲方)
承包方:xx安装有限公司 (以下简称乙方)
甲乙双方经友好协商,发包方同意将石英砂加工一线的电气安装任务委托给承包方施工。为明确双方责任,确保工程质量和进度,双方依据国家电力行业有关技术规范、规程组织施工,双方同意签订本合同,并共同遵守执行。
第一条 工程概况
1.1 工程名称:石英砂加工一线电气安装。
1.2 工程地点:
1.3 工程内容:详见合同附件。
1.4 承包内容及方式:包安装、包验收及全部辅助材料。
1.5 工程性质:设备材料的安装施工工程。
1.6 安装工期:
l.6.1 安装工程开工日期:
1.6.2 安装工程竣工日期:
第二条 合同文件
施工图纸以及经双方授权工地代表签署的文字性资料为本合同的组成部分。
第三条 标准和适用法律
3.1 使用标准和规范:施工图中合同技术附件中所规定的技术要求及相关的国家行业规范与标准。
3.2 适用法律法规:中华人民共和国有关法律和河源市东源县有关法规及规范性文件。
第四条 图纸及技术资料
4.1 图纸保密要求:发包方所提供的图纸资料为发包方享有的技术权益,承包方仅限于本项目施工,不得用于其它项目。承包方未经发包方认可,不得复印、转借以及以任何形式泄漏给非施工人员或第三方并保证工程完工后及时把全部技术图纸资料归还给发包方,否则,发包方有权要求承包方按合同总金额的10%承担违约责任。
4.2 发包方提供资料:本施工工程所需发包方提供的相关资料和图纸,承包方可根据现场情况适当调整除发包方代表反对以外;其余均由承包方参照发包方技术附件的要求以及行业规范自行设计,经发包方书面同意后方可施工。
4.3 承包方应在竣工之日起20天内或工程验收前提交2套完整的竣工图及施工过程中的原始记录、更改设计单、检验报告等有关竣工资料,竣工资料必须符合发包方档案统一规范,否则发包方有权拒绝结算。
第五条 甲、乙双方授权工地代表
5.l 发包方授权工地代表:按照合同条款行使合同约定的权力,履行合同约定的职责,其合法性需发包方书面委任。
5.2 承包方授权工地代表:按照合同条款行使合同约定的权力,履行合同约定的职责,其合法性需承包方书面委任。
5.3 甲、乙双方每周定期召开工程协调例会,参加例会人员应包括双方项目经理、现场代表、监理工程师。例会上承包方应对上周工作进行总结,并提出下周计划。发包方、监理对质量、进度作出点评。
第六条 双方责任:
发包方:1、负责工程线路线行协调工作。
2、负责本工程质量、施工安全、进度的检查监督工作,并协助承包方做好隐蔽工程的签证工作。
3、及时按承包方申请的验收时间进行工程验收。
4、负责开工前对承包方项目负责人的技术交底工作。
承包方:1、按①《国家城乡电网建设与改造工程管理规定》;②《电力建设工程施工技术管理导则》及国家电力行业有关技术规范、规程组织施工,确保工程质量达到国家或行业标准。
2、制订本工程施工组织设计、做好工程计划进度、工程各种施工记录。
3、承包方应严格执行国务院颁发的《建设工程安全生产管理条例》、《农村电网建设与改造工程施工现场安全措施管理办法》及有关安全规程、规定的要求,切实做好施工中的安全工作,加强施工中的安全防范措施。如承包方在施工中发生一切不安全的事故,应由承包方本身负责。
4、承包方应负责所有材料的保管工作,并有专人负责材料的进出仓记录,如承包方的原因造成材料的丢失或损坏,均由承包方负责。
5、负责提供所供设备材料的合格证明及相关文件资料。
6、负责工程验收不合格部分的一切返修费用。
7、承包方应积极配合发包方组织的施工质量及安全检查,对发包方提出的整改意见必须及时落实、整改。
8、及时提供上级统一规范的竣工资料(一式三份)给发包方。
9、 承包方负责安装水、电表,并向发包方支付施工用的水、电费,价格按供水、供电公司的价格执行。
第七条 暂停施工、中止施工或重新分包
7.1 如果因承包方工程质量或工程进度不能满足发包方需求,发包方有权要求承包方暂停施工。承包方按要求暂停施工,并妥善保护已完工程,实施处理意见后提出复工要求,发包方批准后方可继续施工。发包方在收到承包方复工要求48小时内未予答复,承包方可自行恢复施工。
7.2 终止施工或重新分包:如果因承包方工程质量或工程进度不能满足发包方需求,发包方有权要求承包方停止施工,承包方由于自身原因确定无法满足合同进度要求,发包方有权终止合同或者将一部分工程量分包给第三方。
第八条 工期延误
若合同的任一方由于不可抗力的原因,即双方不能控制的事件发生,如战争、地震及其它的不可抗力等原因影响了工期,则合同延期执行,工程延期时间与事件的持续时间相等。
第九条 工期提前
根据工程实际情况,如发包方提出要求将工期提前,承包方应尽力确保,并由双方协商后签订提前竣工协议。
第十条 安装质量和质量检查
10.1工程质量
10.1.1 承包方应对施工工程质量全面负责,施工必须严格按施工图所提要求和标准进行施工。
10.1.2 发包方确定为不合格的工程,承包方必须返工重来,费用由承包方自行承担。如果因此引起工期延误,承包方应无条件赶工并完成计划。
10.2 质量检查:发包方代表有权按设计要求和有关验收规范标准进行检查。承包方也应加强自检,并作好必要的检查记录和签证。
第十一条 隐蔽工程和中间验收
工程具备覆盖、掩盖条件或达到合同条款的约定的中间验收部位,承包方自检合格后,在隐蔽和中间验收24小时前通知发包方代表参加,通知内容包括承包方自检记录、隐蔽和中间验收的内容、验收时间和地点。承包方准备验收记录,经验收合格,发包方代表在验收记录上签字后,方可进行覆盖和继续施工。验收不合格,承包方在限定时间内修改后重新验收。48小时内发包方代表不到场,承包方可自行隐蔽并视为发包方认可。
第十二条 安装工程具备交接条件时,由承包方提前两天提出申请,发包方组织交接。
第十三条 重新检验
发包方代表提出对隐蔽工程重新检验要求时,承包方应按要求进行重检,并在检验后重新验收或修复。检验合格,发包方承担重新检验的工程费用;检验不合格,承包方承担发生的.费用并应立即无偿进行修复。
第十四条 合同价款及调整
14.1 本项目工程的合同总价为人民币贰佰捌拾万元整(¥480000.00)。
14.2 当有以下情况之一时,可作价款调整。
14.2.1 本合同规定之外的工程内容增减。
14.2.2 本合同规定之内的工程量,如设计变更后单项工程上下变动在5%以内的合同总价不作调整,超过5%以上部分按实际结算。
14.2.3 发包方代表确认的重大设计变更和工程洽商。
第十五条 工程款支付及工程价格结算
15.1 该工程完工,经发包方验收评定合格,在收到承包方开具的全额建安发票并办理完结算支付审批后10个工作日内付至实际结算总金额的90%;
15.2 留结算总金额10%作为质保金,质保期自调试合格满一年后无发现质量问题到的,在15个工作日内将余款一次付清给承包方。
第十六条 设计变更
16.1 发包方或设备供应商提供的设计变更,必须经发包方人员签字方能有效,并要求在施工前通知承包方。
16.2 承包方原则上应严格按图施工,不得随意更改设计,但确因需要应由承包方提出具体书面变更资料,经发包方代表同意并签证后,才能做出相应的设计变更。
第十七条 竣工验收及工程保修
17.1 本工程完工后,承包方严格执行发包方的验收标准和考核制度,包括中间验收、竣工验收,所有验收报告均应由承包方提供检测数据,并由发包方进行复检验收。
17.2 承包方根据发包方要求,按国家及行业工程竣工有关规定向发包方提供完整竣工资料和竣工验收报告。
17.3 发包方代表收到竣工验收报告后,应在10日内组织有关部门验收。
17.4.工程交工验收后,工程(包括设备)质保期为1年,自该生产线正常投产之日起计算满一年。质量保修证书在交工验收后由承包方填写交给发包方。
由施工造成的工程质量问题,发包方应书面通知承包方并约定时间进行修理。在质保期内承包方拒不修理时,发包方可动用质保金请人修理,超支部分应由承包方负担。
第十八条 解决争议的办法
18.1 甲、乙双方如在合同履行过程中发生争议时,双方先通过友好协商解决,如协商不成时,任何一方可向合同签订地人民法院提起诉讼。
18.2 发生争议后,除出现下列情况外,双方都应继续履行合同,保持施工连续,保护好己完工程:
18.2.1 合同确己无法履行。
18.2.2 双方协议停止施工。
18.2.3 调解要求停止施工,且为双方接受。
18.2.4 法院要求停止施工。
第十九条 违约
19.1甲、乙双方约定,违约应承担以下经济责任:
19.1.1 发包方代表不能及时给出指令、确认、批准、不按合同约定履行自己的各项义务,使合同无法履行的,应承担违约的责任,违约金按实际损失向承包方支付。
19.1.2 承包方不能按合同工期竣工、施工质量达不到设计和规范的要求及本合同附件要求,或发生其它使合同无法履行的行为,承包方应承担违约责任,违约金按实际损失金额向发包方支付,且发包方有权单方解除合同因。除非发包方单方解除合同,承包方承担上述违约责任后,仍应继续履行合同。
19.2 在履行合同过程中,非法定事由或约定事由出现,一方擅自中途停止合同执行或中途终止合同,视为违约,违约方应承担违约责任,并支付合同总金额的15%违约金给守约方。
19.3 承包方不得将其承包的全部工程转包给他人或者肢解以后以分包的名义分别转包给他人;否则,发包方有权单方解除合同并按合同总金额的15%追究承包方的违约责任。
第二十条 索赔
当发生索赔时,可按以下规定向责任方索赔:
20.1 有正当索赔理由,具有索赔事件发生时的有关证据。
20.2 索赔事件发生后20个工作日内,索赔方向责任方发出要求索赔的通知。
20.3 责任方在接到索赔通知后20个工作日内给予 确认,或要求提供进一步补充索赔理由和证据,责任方在20个工作日内未给予答复,应视为该项索赔已经 确认。
第二十一条 安全施工
21.1 承包方按有关规定,采取严格的安全措施,施工人员必须带好安全劳保用品后方可上岗。发包方责任造成的安全事故由发包方负责,承包方责任造成的安全事故由承包方负责并承担因此发生的一切费用,第三方责任造成的安全事故由发包方协调或由仲裁机构仲裁。
21.2 发生重大伤亡事故,承包方应按有关规定立即上报有关部门并通知发包方代表,同时按政府有关部门要求处理。
21.3 承包方在施工过程中必须接受发包方现场安全调度的协调、管理,并配合相关施工单位积极完成施工任务,否则发包方有权按500-1000元/次的罚款在工程款中扣除。
第二十二条 保险
22.1 发包方负责施工现场发包方提供的设备和材料及发包方人员的生命财产保险及其有关费用。
22.2 承包方负责自己在施工现场的人员生命财产和机械设备的保险及其有关费用。
第二十三条 合同的生效及终止
23.1 本合同自双方代表签字并加盖合同章之日起生效。
23.2 本合同在双方完成相互约定的内容后即告终止。
第二十四条 合同份数
本合同正本一式陆份,发包方执肆份,承包方执贰份,具有同等效力。
第二十五条 其它
25.l 本合同未尽事宜,另行协商解决。
25.2 合同附件一为本合同的组成部分。
发包方: 承包方:
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
签约日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
工程设备安装合同篇2
本合同经下述双方签署:
1.________市________(单位,以下简称甲方);代表人:________
2.________建筑工程承包公司海外工程部(以下简称乙方);经理____先生(____年____月____日由________建筑工程承包公司授权)
出生地:________(国家)
国籍:________(国家)
总部:________(国)________市
在________国的通讯地址:________信箱
鉴于甲方要兴建的________________,乙方提交报价已于________年____月____日被________招标委员会接受并已中标。根据________国________部________年____月____日第________号决议,双方缔约于下:
(二)合同内容
乙方要完全、准确地按照该合同条款、技术规范、设计图纸、工程量表、价格表与合同条款有关的书面协议,在________市对________________进行施工。
乙方承认自己对合同的正文和附件,已有正确的理解,在此基础上同意缔约,按合同施工。
所有上述文件、附件均是本合同不可分割的组成部分。
(三)合同金额
本合同总金额为________.兑美元比例为70%。
这个金额是用单价乘实际工程量的方法计算出来的,这是指"概算工程"而言。至于"分段工程"则根据临时报表进行支付,临时报表的书写方法应是双方在合同中一致同意的。对乙方的支付要根据合同及其附件的`规定。
合同价格是固定的,它包括乙方为施工所承担的所有费用、开支、义务、各种税款,包括因施工不良而支出的工程维修费及在合同期内规定的保修、保养费。乙方无权以任何理由要求增加合同价格,如市场物价上涨,货币价格浮动,生活费用提高,工资的基限提高,调整税法、关税及税务,在________国国内或国外新增加赋税。
(四)工期
乙方必须根据本合同第____号附件的说明,在自移交场地之日起的____天之内完成全部合同工程的施工。正式的节假日包括在工期之内。如果乙方由于某些不可抗拒的原因而认为不可按期完工的话,可书面通知甲方,说明原因,并提出要求增加期限。如果乙方证实这些原因存在,合同期限可以适当延长。
(五)移交场地
根据甲方向乙方发出的通知,进行工地交接,交接时须签订纪要,双方各持一份。如果乙方或其接收场地的代表在通知中规定的期限内缺席,甲方可照常起草纪要,并将纪要的复印件寄给乙方。起草纪要之日等于乙方接收场地之时。
(六)查看工地
乙方承认在签认合同之前已查看了土地及周围的环境,掌握了所有与工程施工有关或对施工有影响的情况,如地质土壤情况、水源、当地气候情况、道路、交通流量、劳动力提供范围等。由这些因素产生的后果均由乙方负责。
(七)履约保证金
乙方应自被通知中标的第二天起的30天内,向甲方寄存履约保证金,金额为该合同总额的20%,或在指定期限内将以前寄存的投标保证金补充到上述比例。该合同只有在寄保证金之后才对甲方产生义务。
有现金、信用支票,或按合同条件第11条规定的条件提供保函作保均可。保函须在合同整个执行期中都有效,真到最后交付工程为止。
该保证金始终都由甲方保存,作为乙方完成施工和履行甲方权利的保证。乙方应在甲方发出挂号函件后,最多在一个月内,按可能业经被扣除的金额的相同额度补足保证金,否则,甲方有权没收保证金的余额,或者从乙方手中收回工程由甲方自行施工而由乙方承担费用。甲方有权索赔,只要用挂号函件通知乙方即可,无须诉诸法院或采取其他措施
协议签订地:_________协议签订地:_________
合同编号:发包方:________________
承包方:________________签约时间:签约地点:为了保证________施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。
一、工程名称:____________
二、建筑面积(工程形式)____________
三、施工地点:________________
四、工期:
1、开工:____年__月__日;
2、竣工:____年__月__日;
3、合同工期总共历时____天。
五、承包形式:________
六、工程质量标准:________
七、工程价款:共计人民币元。
八、付款方式:本合同生效后支付合同款项的__%,计____元;工程竣工且验收合格后,支付工程价款的__%,计____元;质保金___元,质保期满后支付。
九、质保期:____年。
十、双方的责任义务
1、发包方的责任义务
①为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的四邻关系及纠纷;
②监督管理施工过程中的工程质量、材料质量、督促工程进度;
③给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点;
④按时给承包方拨付款项和进行验收、结算。
2、承包方的责任义务
①按发包方要求及图纸要求进行施工;
②如期完成施工任务;
③接受发包方的技术指导和质量标准要求;
④负责发包方提供料物及设备的保护;
⑤教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏;
⑥承担施工中的一切安全事故责任及费用;
十一、其他
1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。
2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交山东曹县人民法院提起诉讼。
3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式贰份,双方各执壹份,具有同等效力。
发包方:承包方:
委托代理人:委托代理人:
工程设备安装合同篇3
发包方(甲方):________________
代表人:________________
承包方(乙方):________________
负责人:________________
根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定,在平等、自愿的基础上,甲乙双方就乙方安装______设备设备达成如下协议:
第一条甲方订购及乙方安装的设备规格型号及数量,以及工程概况:
1、设备情况:
产品名称______规格型号______单位______数量______
2、安装工程概况:
______全球中文家居门户
(1)工程地点及面积:____________
(2)工程造价:____________元;
(3)开工日期:_______年______月______日;
(4)竣工日期:_______年______月______日;
(5)付款方式:____________;
第二条乙方工程材料进场时,由甲方确认并指定货物堆放地点(甲方指定的地点必须是具有安全保证的),工程材料的安全由甲乙方共同负责。乙方安装调试______设备完毕,甲方现场验收合格,并签字验收认可;未有甲乙双方验收签字,材料、设备不得使用、安装。
第三条产品的安装、调试、验收:
1、乙方负责______设备设备的安装、调试。
甲乙双方商定:
(1)_______年______月______日之前,乙方派出工程技术及施工人员到达工地现场开始安装施工;
(2)_______年______月______日之前,完成前期隐蔽工程施工并验收;
(3)_______年______月______日之前,完成设备安装及系统的调试运转;全部______设备工程完工及验收,与装修竣工时一同进行。所需材料均按双方约定时间进场到位。
2、安装质量标准按国家规范及行业要求,以及乙方和厂家提供的工程安装设计说明。乙方于工程竣工当天通知甲方验收,甲方在接到验收通知三天内组织人员对工程进行验收,认定工程质量和工程内容符合要求的,双方代表在工程验收单(表)上签字盖章。乙方负责提供产品合格证书、材料合格证、产品保修单、日常运行操作程序说明及故障咨询。产品安装方案以乙方提出并经甲方同意的设计图、选型方案为准;需更改设计方案的,须经双方协商同意;涉及机型调整的,应签定合同的补充文本加以确认。
第四条违约责任
1、乙方责任:
(1)工程现场乙方负责人____________全面负责安装施工现场的工作;
(2)除合同规定外,如果乙方没有按合同规定时间交工,每迟交一天,乙方应向甲方支付价款总额______%的`违约金,但违约金总额不得超过价款总额的______%。如乙方在达到此限额后仍不能交工,甲方可考虑终止合同,因此造成甲方的损失由乙方承担。甲方签字认可的除外。
(3)乙方无故拖延工期的,每拖延一天,应向甲方支付价款的1‰的违约金,但因甲方原因造成的除外。
(4)由于安装不合质量要求,造成的责任及损失由乙方负责。
2、甲方责任:
(1)工程现场甲方负责人____________全面负责安装施工现场的工作;
(2)开工前_____天,甲方应为乙方入场施工创造条件,腾空场地、接通施工水电;
甲方:(签字)_________________乙方:(签字)_________________
联系电话:_________________联系电话:_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
工程设备安装合同篇4
发包方(甲方):代表人:
承包方(乙方):负责人:
风险提示:发包人的相对义务
根据法律规定发包人应办理法律规定由其办理的许可、批准或备案,包括但不限于建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证、施工所需临时用水、临时用电、中断道路交通、临时占用土地等许可和批准。且发包人应协助承包人办理法律规定的有关施工证件和批件。
若发包人因未能及时办理完毕前述许可、批准或备案,由发包人承担由此增加的费用和(或)延误的工期,并支付承包人合理的利润。鉴于甲方是______________________项目的发包人,决定将本项目的制冷设备工程安装交由乙方承包,现就相关事宜达成如下协议:
一、甲方为乙方提供的制冷设备及材料及安装报酬如下:冷库共________间,制冷设备共________套,总价款为________________元。
二、交付安装期限风险提示:关于实际竣工日期的规定
当因实际竣工日期的确认发生纠纷时,可以以相关规定参照具体情形:
工程经竣工验收合格的,以承包人提交竣工验收申请报告之日为实际竣工日期,并在工程接收证书中载明;因发包人原因,未在监理人收到承包人提交的竣工验收申请报告42天内完成竣工验收,或完成竣工验收不予签发工程接收证书的,以提交竣工验收申请报告的日期为实际竣工日期;工程未经竣工验收,发包人擅自使用的,以转移占有工程之日为实际竣工日期。 自________年____月____日开始,________年____月____日竣工交付。风险提示:保修责任的`起算
工程保修期从工程竣工验收合格之日起算,具体分部分项工程的保修期由合同当事人在专用合同条款中约定,但不得低于法定最低保修年限。在工程保修期内,承包人应当根据有关法律规定以及合同约定承担保修责任。
发包人未经竣工验收擅自使用工程的,保修期自转移占有之日起算。
三、保修乙方对制冷设备实行保险________年,由于甲方违规操作造成的损失由甲方承担;保修期间从安装调试合格、试运行之日起开始计算。
四、验收安装完毕,乙方应在竣工日起____日内通知甲方验收;甲方应在收到验收通知日起____日内组织验收,验收合格后,乙方提供给甲方必要的技术说明、操作方法说明使用注意事项等有关资料。验收不合格的,乙方应无偿返工,直至达到约定标准。
五、结算方式及期限
1、工程量按照实际施工计算。
2、在合同签订后____日,付预付款_______元;制冷设备运到安装地时,甲方付给乙方_______元;安装调试完毕,运行正常,付给乙方_______元;剩余_______元,作为质保金在保修期届满时无息支付给乙方。
六、乙方收到预付款时,及时将款汇给厂家订购设备,设备采用铁路运输(包括公路联运),收到提货通知时,应及时验货付设备款单,及时去提货,运到安装现场甲方不能按合同付款时,乙方不予卸货并可拉走设备。
七、甲方提供符合国家规定的三相电源(必须有零线),由于供电的原因导致延误工期,竣工日期顺延。
八、由于不可抗力造成损失,乙方不承担责任。
九、合同履行过程中,任何一方解除合同均应书面通知对方,给对方造成的任何经济损失,由责任方赔偿。
十、违约责任由于工程款未按时到位,甲方如不能按期付款,影响工期,甲方拖延乙方的结算款按每天______%付给乙方违约金;由于乙方原因,不能按期完工,给甲方造成的损失,由乙方承担赔偿责任。十
一、附则
1、甲方未付清工程总价款时,设备所有权归乙方。
2、本合同一式______份,甲乙双方各执______份。
3、本合同自双方签字盖章后生效。
4、本合同未尽事宜,双方协商解决,协商不成,均可向工程所在地人民法院起诉。
甲方:地址:联系人:签订地点:签订时间:________年____月____日
乙方:地址:联系人:签订地点:签订时间:________年____月____日
工程设备安装合同篇5
甲方:______________
厂法定代表人:_________________
厂长乙方:_________________
甲方因业务需要,由乙方安装部分产品,双方经过协商,达成如下协议书:
一、安装的项目名称和地点:_________________
二、安装的产品名称、规格、型号、数量和安装报酬:
名称:_________________
规格:_________________
型号:_________________
数量:_________________
安装:_________________
合计:_________________
三、完成安装的期限:从_____年_____月_____日到_____年_____月_____日。
四、安装的质量要求:_________________
五、安装的安全责任:乙方确保规范、安全地完成上述安装内容,安装过程中如发生人身、财产的损害事故的,乙方自行承担全部责任或者损失,与甲方无关;
六、安装报酬的结算支付时间:_________________
七、违约责任:乙方每逾期一天,支付违约金________元;甲方逾期付款的,按照每日万分之二点一赔偿利息损失;
八、如因本协议书发生纠纷的,双方协商解决,不成时交由_______________县人民法院裁判。
九、本协议书经双方签章后生效,协议书一式二份,双方各一份。
甲方:______________厂
乙方:_________________
________年________月________日
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