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事故发生经过为：2025年9月28日上午9时48分许，县农业农村局干部陈某、曹某珍、龚某枰一行到达庙塘镇教良社区教良坝区监测点，开展水稻耕地轮作项目和水稻监测点项目验收工作。当日10时35分许，何某驾驶牌照贵0004149的联合收割机在庙塘镇教良社区教良坝区收割水稻，在事发点倒车时撞倒田埂上的高标公示碑，致高标公示碑断裂破碎，在机耕道内侧开展土肥测产验收的曹某珍被砸压重伤。当日13时03分曹某珍经正安县人民医院抢救无效后宣布死亡。

事故发生后，正在现场的庙塘镇农业农村综合服务中心干部杨某立即组织干部群众将压在曹某珍身上的公示碑碎块移开，随后立即联系庙塘镇卫生院医生刘某告知其情况，要求刘某立即联系镇卫生院相关医生进行急救。同时，县农业农村局干部陈某同步拨打了120急救电话，经市级120指挥中心调度，因庙塘卫生院120救护车正在下村开展重精患者和结核病患者入户健康体检及随访，距离事故发生地相对较远，无法尽快到达现场，便请求市级120指挥中心调度就近小雅镇卫生院120救护车开展急救。在小雅镇卫生院120救护车到达前，当日10时41分许，庙塘镇农业农村综合服务中心主任周某佳开车将庙塘镇卫生院医生祝某浩等救护人员接送至事故现场，救护人员到达后按照突发事故应急处置流程，立即查看患者各项身体状况，对伤者进行持续心肺复苏，镇党委、镇政府相关领导接报后也随即到达事故现场。

调查组认定，该起事故直接原因系收割机操作员何某安全意识淡薄，无联合收割机驾驶证，未经安全生产教育和培训合格，在作业过程中未遵守联合收割机安全操作规程，操作失误是导致事故发生的直接原因；间接原因为一是教良坝区流转承包责任人何某辉安全意识淡薄，对水稻收割过程中的安全生产重视不够，未开展收割过程中的风险辨识和隐患排查治理，聘请没有收割机操作证的人员进行稻谷收割，且未对操作人员开展安全生产教育和培训，未配备专职或兼职的安全管理人员负责现场指挥管理。二是庙塘镇教良社区（庙塘镇教良居股份经济合作社）作为联合收割机实际管理人，将管理的联合收割机交给没有操作资格证件的人员进行使用是导致事故发生的间接原因。

此外，《调查报告》披露，该起事故暴露出庙塘镇卫生院存在120救护车使用不规范的问题。事故当天现场人员第一时间电话报告庙塘镇卫生院，庙塘镇卫生院因120救护车下乡开展重精患者和结核病患者入户健康体检及随访，距离事故发生地相对较远而无法尽快到达现场，市级120指挥调度中心才不得不调度小雅镇卫生院救护车辆出诊救护。按照120救护车管理使用相关规定，120救护车使用的核心总原则是“救急、救命、紧急”，根据遵义市120救护车管理相关规定，120救护车特殊用车时应报市120指挥中心批准后方可使用，但庙塘镇卫生院以“院内任务”为由申请120救护车报停，实际开展工作并不属于特殊用车的情况，未实事求是报备车辆下乡用途。

本次事故中，收割机实际操作员何某无证驾驶联合收割机，操作失误导致事故发生，负有直接责任，调查组建议由正安县公安局、正安县农业农村局对其进行立案查处；安全生产主要负责人何某辉对自身职责认识不清，现场安全管理不到位，聘请无证人员驾驶联合收割机，对聘请人员安全培训不到位，在本起事故中负有直接管理责任，调查组建议由正安县农业农村局对其进行立案查处。

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